Formulaire de contact médiation

Afin de traiter votre plainte le plus rapidement possible, nous avons besoin de quelques informations de votre part. En remplissant  ce formulaire, vous donnez votre accord pour que le service de médiation ait accès à vos données médicales et administratives utiles à la bonne gestion du dossier.

Les champs ci-dessous vous permettent d'envoyer des pièces jointes.