Demande de copie de dossier médical

Identité du patient

Civilité

Madame

Monsieur

Autre

Nom

Prénom

Date de naissance patient

GSM/téléphone fixe

Adresse

N°

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Localité

Pays

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Le patient est

En vie

Décédé

Identité du demandeur

Civilité

Madame

Monsieur

Autre

Nom

Prénom

Date de naissance du demandeur

GSM/téléphone fixe

Adresse

N°

Code postal

Localité

Pays

Email

Agissant en tant que

Patient

Représentant légal (père, mère, tuteur)

Ayant droit

Expert médical

Médecin conseil

Documents à joindre

Copie recto verso carte d’identité en format pdf

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ou copie recto verso carte d’identité en format image

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Copie passeport en format pdf

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Procuration/Mandat de la personne de confiance + copie de carte d’identité RECTOVERSO ou du passeport

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Désignation du représentant légal + copie de carte d’identité RECTO-VERSO ou du passeport

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Mode de transmission

Envoi par mail sécurisé (de préférence)

Remises des copies sur place site Ste-Elisabeth

Remises des copies sur place site St-Michel

Copie envoyée par recommandé postal au patient

Copie envoyée par recommandé postal au demandeur

Envoi à un médecin de votre choix (fournir le nom et l’adresse ci-dessous)

Nom et adresse du médecin

Demande du dossier médical complet

Je souhaiterais demander mon dossier médical complet

Avez-vous consulté un médecin en (cochez la case du service si c’est le cas) :

Ophtalmologie Ste-Elisabeth

Ophtalmologie St-Michel

Psychiatrie Ste-Elisabeth

Psychiatrie St-Michel

Dentisterie Ste-Elisabeth

Dentisterie St-Michel

Demande du dossier médical pour une partie

Je souhaiterais demander une partie de mon dossier médical

Que voulez-vous exactement comme pièces SVP : énumérez

Site

Ste-Elisabeth

St-Michel

Si autre examen, merci de préciser :

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