Demande de copie de dossier médical

Site Ste-Elisabeth - Uccle

02-614 20 00

Site St-Michel - Etterbeek

02-614 30 00

Bella Vita Medical Center - Waterloo

02-614 42 00

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S'il s'agit d'une demande de dossier médical complet, précisez :

avec prises de sang

sans prises de sang

S'il s'agit d'une demande d'une partie de dossier médical, précisez :

Dossier infirmier

Protocoles imagerie médicale (radio, scintigraphie, échographie, scanner, IRM)

Résultats de laboratoire

Autres examens

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Documents à joindre

Copie recto verso carte d’identité en format pdf

ou copie recto verso carte d’identité en format image

Copie passeport en format pdf

ou copie passeport en format image

Procuration/Mandat de la personne de confiance + copie de carte d’identité RECTOVERSO ou du passeport

Désignation du représentant légal + copie de carte d’identité RECTO-VERSO ou du passeport

Remarques, commentaires ou supplément d’informations

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