Aanvraag kopie medisch dossier

Site St-Elisabeth - Ukkel

Site St-Michiel - Etterbeek

Bella Vita Medical Center - Waterloo

Externe raadpleging Inkendaal

Persoonlijke gegevens (1)

Naam

Voornaam

Adres

Postcode

Stad

Land

GSM/vaste telefoon

E-mail

Als dit een verzoek is voor een volledig medisch dossier, specificeer:

met bloedonderzoeken

zonder bloedonderzoeken

Als dit een verzoek is om een deel van een medisch dossier te krijgen, specificeer:

Verpleegkundig dossier

Protocollen voor medische beeldvorming (radio, scintigrafie, echografie, scanner, MRI)

Laboratoriumresultaten

Andere onderzoeken

Specificeer:

Bij te voegen documenten

Kopie van beide zijden van de identiteitskaart in pdf-formaat

of een kopie van beide zijden van de identiteitskaart in beeldformaat

Kopie van paspoort in pdf-formaat

of kopie van paspoort in beeldformaat

Volmacht/mandaat van de vertrouwenspersoon + kopie van identiteitskaart RECTOVERSO of paspoort

Aanwijzing van de wettelijke vertegenwoordiger + kopie van identiteitskaart RECTO-VERSO of paspoort

Opmerkingen, commentaar of aanvullende informatie

Handige links