Aanvraag kopie medisch dossier

Persoonlijke gegevens (1)

Aanhef

Mevrouw

Mijnheer

Andere

Naam

Voornaam

Geboortedatum patiënt

GSM/vaste telefoon

Adres

Nummer

Postcode

Stad

Land

E-mail

Is de patiënt

Levend

Overleden

Geboortedatum van de aanvraager

Aanhef

Mevrouw

Mijnheer

Andere

Naam

Voornaam

Geboortedatum van de aanvrager

GSM/vaste telefoon

Adres

Nummer

Postcode

Stad

Land

E-mail

Handelend als:

Patiënt

Wettelijke vertegenwoordiger (Vader, moeder, voogd)

Rechthebbende

Medisch expert

Adviserend arts

Bij te voegen documenten

Kopie van beide zijden van de identiteitskaart in pdf-formaat

Upload vereisten

of een kopie van beide zijden van de identiteitskaart in beeldformaat

Upload vereisten

Kopie van paspoort in pdf-formaat

Upload vereisten

of kopie van paspoort in beeldformaat

Upload vereisten

Volmacht/mandaat van de vertrouwenspersoon + kopie van identiteitskaart RECTOVERSO of paspoort

Upload vereisten

Aanwijzing van de wettelijke vertegenwoordiger + kopie van identiteitskaart RECTO-VERSO of paspoort

Upload vereisten

Wijze van overdracht

Verstuurd via beveiligde e-mail (bij voorkeur)

Afhalen van de kopieën ter plaatse – site St-Elisabeth

Afhalen van de kopieën ter plaatse – site St-Michiel

Kopie per aangetekende post verzonden naar de patiënt

Kopie per aangetekende post verzonden naar de aanvrager

Verzending naar een arts van uw keuze (gelieve hieronder naam en adres te vermelden)

Naam en adres van de arts

Aanvraag van het volledig medisch dossier

Ik wens mijn volledig medisch dossier op te vragen.

Avez-vous consulté un médecin en (cochez la case du service si c’est le cas) :

Oftalmologie St-Elisabeth

Oftalmologie St-Michiel

Psychiatrie St-Elisabeth

Psychiatrie St-Michiel

Tandheelkunde St-Elisabeth

Tandheelkunde St-Michiel

Aanvraag van een gedeelte van het medisch dossier

Ik wens een gedeelte van mijn medisch dossier op te vragen.

Opmerkingen, commentaar of aanvullende informatie

Site

St-Elisabeth

St-Michiel

Indien ander onderzoek, gelieve te preciseren: …

Handige links