Demande de stage secteur des soins

St-Elisabeth site - Uccle

St-Michel site - Etterbeek

Bella Vita Medical Center - Waterloo

External consultation Inkendaal

Portail patient

Données personnelles (1)

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse postale

Code postal

Ville

Pays

GSM/téléphone fixe

Données liées à la formation en cours

Nom école

Formation (Soins infirmiers, Sage-femme, Aide-logistique, Aide-soignant, Secondaires, Auxiliaire de stérilisation, Assistant dentaire, Technologues en imagerie médicale)

Année/Bloc de formation

Spécialisation en cours

Données liées au stage

Date du début du stage

Date de la fin du stage

Service souhaité

Site souhaité

Site Ste-Elisabeth (av. De Fré 206 - 1180 Uccle)

Site St-Michel (rue de Linthout 150 - 1040 Etterbeek)

Pas de préférence

Mes motivations et objectifs du stage

Commentaires

(1) Ces données sont nécessaires pour vérifier si vous répondez aux différents critères d’acceptabilité de stage. Elles seront utilisées uniquement dans le cadre du traitement de votre demande de stage ou dans la survenue d’un problème durant le stage. Si votre demande de stage n’aboutit pas, vos données seront supprimées.

asbl Cliniques de l’Europe – Europa Ziekenhuizen vzw
N° d’entreprise : 0432011571

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