Botscintigrafie voor de diagnose van cardiale transthyretine-amyloïdose (ATTR)

Inleiding

Cardiale transthyretine amyloïdose is een ondergediagnosticeerde oorzaak van restrictief hartfalen, met een gemiddelde levensverwachting van 3 tot 5 jaar.
Er zijn hoofdzakelijk twee soorten cardiale amyloïdose: lichte keten amyloïdose (LA) als gevolg van een monoklonale B-afwijking (monoklonale gammopathie of myeloom) en transthyretine-amyloïdose (ATTR), erfelijk (door genetische mutatie) of leeftijdsgebonden (wild).
De meerderheid van de mensen met cardiale amyloïdose heeft amyloïde afzettingen in het myocardium, gevormd uit lichte keten (LA) of transthyretine (ATTR) eiwitten.

Diagnose

Lichte keten amyloïdose (LA) kan gemakkelijk worden gediagnosticeerd (bloed/urine). 
Vroeger was de diagnose ATTR-amyloïdose gebaseerd op een endomyocardiale biopsie. Deze praktijk kan nu worden vervangen door een eenvoudige botscintigrafie: de tracers (99mTc-HPD et 99mTc-MDP)  bieden een hoge specificiteit en gevoeligheid voor de diagnose van cardiale ATTR-amyloïdose.
Echografie (longitudinale afname van de belasting) en cardiale MRI (T1 – gadolinium: late enhancement) kunnen ook amyloïdose detecteren, maar scintigrafie is de enige niet-invasieve beeldvormingsmodaliteit die amyloïdose in het ATTR-type met hoge specificiteit kan identificeren.

Selectie van de patiënten

• Patiënten ouder dan 60 jaar met hartfalen met voorbehouden ejectiefractie en onverklaarbare verdikking van de linkerventrikelwand (> 12 mm)
• Patiënten ouder dan 60 jaar uit West-Afrika (3-4% heeft een erfelijke mutatie van het TTR-gen), met hartfalen met onbekende etiologie of verdikking van de linkerventrikelwand (> 12 mm)
• Patiënten met klinische symptomen die wijzen op amyloïdose (bilaterale carpaal tunnel, smal lumbaal kanaal, macroglossie, aortaklepstenose met laag debiet en laag verloop, onverklaarde sensomotorische neuropathie, resistente atriale aritmie, tweedegraads atrioventriculair blok, discrepantie tussen ECG-microspanning en linkerventrikel wanddikte bij gebrek aan een andere verklaring)
• Echografie- of MRI-tekenen die verdacht zijn voor cardiale amyloïdose
• Patiënten met ATTR-neuropathie
• Patiënten die positief zijn getest op een bekende TTR-genmutatie

Onderzoek

Het betreft een klassieke botscintigrafie met vlakke beelden van het hele lichaam geassocieerd met een SPECT-CT (lage dosis) gecentreerd op de regio van het hart.
De vlakke afbeelding is handig voor de visuele interpretatie van afbeeldingen

De SPECT-CT maakt het mogelijk om een overlap met het ribbenrooster te elimineren, de segmentale fixatie van de tracer te analyseren, de fixatie ter hoogte van het interventriculair septum te identificeren (frequent bij cardiale amyloïdose) en de intensiteit van de myocardiale fixatie te kwantificeren ten opzichte van de ribben.

Interpretatie van de beelden

Graad 0 : geen argument voor een amylose ATTR
Graad 1 : verdachte visuele score
Graad 2 en 3 : sterke verdenking van amylose ATTR

Als de hartscintigrafie negatief is en de echografie en cardiale MRI sterk wijzen op cardiale amyloïdose, moet een endomyocardiale biopsie worden overwogen.
Een verdacht resultaat kan wijzen op een vroeg stadium van cardiale ATTR-amyloïdose.

Therapeutische zorg

• Behandelingen voor restrictief hartfalen (diuretica, enz.)
• Tafamidis (handelsnaam: VYNDAQEL), transthyretine-tetrameerstabilisator, de enige specifieke behandeling voor TTR-cardiale amyloïdose (leeftijdsgebonden of erfelijk) die momenteel zijn effectiviteit heeft bewezen in termen van vermindering van overlijden en verbetering van de levenskwaliteit. Het stabiliseert transthyretine in zijn oplosbare homotetramere vorm.